chemical analysis

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DEFINICIÓN

Procedimiento que permite acceder al torrente sanguíneo para extraer una pequeña muestra de sangre, que será utilizada en diversas pruebas.

COMPOSICIÓN DE LA SANGRE

TIPOS DE TOMA DE MUESTRA

Podemos obtener muestras de sangre venosa y de sangre arterial.

SANGRA VENOSA

La extracción de sangre venosa es una de las maniobras más frecuentes en el día a día del hospital. Y como nadar o conducir un coche, una vez aprendido no olvidamos cómo funciona. Para poder realizar la extracción, hay que vencer el miedo de hacer daño al paciente sabiendo que esta examinación es para el bien de la persona. Para las primeras veces es recomendable tener mucha tranquilidad, a un tutor que ayuda y a un paciente con “buenas venas” y mucha paciencia.

En la rutina diaria se suele extraer la sangre a través de la punción de una de las venas situadas en la fosa cubital del brazo. Estas venas tienen generalmente un tamaño aceptable y la piel en esta región es suave y no demasiado sensible.

Si por alguna razón no se puede pinchar en la fosa cubital se recomienda la punción de una de las venas del dorso de la mano o en la muñeca; pero necesitamos saber que aquí duele un poco más. Otra opción es la extracción de sangre en el pie (tobillo o dorso del pie), aunque no se hace con tanta frecuencia.

Sitios más frecuentes para la extracción de sangre

Los sitios mencionados arriba son los que más se usan y que son los menos invasivos. En casos excepcionales es posible realizar una punción de la vena subclavia o la vena femoral.

Dónde NO pinchar:

En piel lesionada, inflamada o que presenta hematomas o cicatrices.
En venas tortuosas.
En el brazo del mismo lado dónde se haya efectuado una mastectomía.
En un brazo que lleva una vía venosa periférica.
Dónde hayamos pinchado ya sin éxito, ni más periférico. Prueba el otro lado.
Cuando no estemos seguros, antes de inchar, buscar ayuda.

Sistemas de extracción

Mariposa.

Dos juegos mariposa con agujas
de diferentes tamaños.

Es un sistema muy cómodo para él que extrae la sangre así como para el paciente. El juego consta de una aguja de mariposa para la extracción de sangre unida a un tubo flexible y transparente con un conector Luer, en él que se engancha un sistema de recolección de sangre (por ejemplo tipo vacutainer).

Sistema al vacío.

Jeringa.

Se extrae la sangre mediante una aguja i.v. que está conectada a una jeringa dónde se recolecta la sangre.

Sistema al vacío.

Es muy usado porque su uso es simple y práctico El tubo de vacío se engancha en un adapter que está unido a la aguja. Por el vacío los tubos se llenan por sí sólos. El uso de sistemas al vacío no es recomendable en los bebés ni en los ancianos por la fragilidad de sus vasos sanguíneos.

Equipo y Técnica

Es normal que no le guste a nadie experimentar una extracción de sangre. Incluso, algunas personas tienen mucho miedo o tienden a desmayarse. Por eso es muy importante crear un ambiente agradable y relajado. Si es posible podemos ofrecerle al paciente acostarse o estar semi-acostado en una camilla, y distraerle mediante una conversación ligera.
Idóneamente preparamos todo el material necesario antes de recibir al paciente:

Equipo para la extracción de sangre venosa

... y no nos olvidamos de las etiquetas para identificar las muestras obtenidas.

Saludamos y colocamos al paciente.

Siempre es recomendable introducirnos y asegurarnos de la identidad de la otra persona. Además necesitamos saber si el paciente tiene alérgias (latex, pegamento de tiritas, agentes de desinfección…) y si tiende a desmayarse en estas situaciones. Para algunos exámenes de sangre es necesario que el paciente cumpla ciertos requisitos (ayuno previo, dejar de tomar un medicamento, etc.) cuya cumplimentación tenemos que averiguar. En el caso de que el paciente tome anticoagulantes tenemos que contar con un tiempo de sangrado prolongado y tomar las medidas respectivas después de la extracción.

Cuando el paciente esté cómodo echamos un vistazo a sus brazos para decidir un sitio para la punción. El brazo debe ser extendido y lo relajado posible.
Es importante verificar que en el sitio a puncionar la piel se encuentra indemne y lejos de focos de infección, ni hayan otros problemas que puedan interferir.

Palpamos la vena para averiguar sus características (tamaño, elasticidad o rigidez, determinar si de desplaza o no) y su curso.

En el caso de que no estamos seguros de poder lograr una punción exitosa en la fosa cubital nos dirigimos más hacia la perifería, buscando en el dorso de la mano y en la muñeca. En los casos difíciles se recomienda siempre empezar lo más periférico posible, o buscar ayuda.

El uso de un torniquete puede ayudarnos para decidir dónde pinchar; se coloca unos 7.5 a 10cm por encima del sitio de punción. Además podemos pedir al paciente de cerrar el puño para aumentar el volumen de sangre intravenosa.

Cuando hemos decidido el lugar de la punción soltamos el compresor y desinfectamos el sitio de la punción. (Un tiempo de compresión demasiado largo causa la acumulación de sangre y ciertas sustancias en la vena que pueden alterar el resultado de algunas de las pruebas.)

Si no lo hemos hecho antes nos ponemos guantes desechables, volvemos a colocar el torniquete y procedemos a la punción.

Tomamos la aguja con una mano y sacamos con cuidado el capuchón. Con la mano libre nos aseguramos otra vez del curso de la vena y tensamos la piel sobre el sitio de punción. De esa manera fijamos la piel y la vena y facilitamos la punción. Acercamos la aguja situándola paralela al curso de la vena a puncionar.

Con el bisel hacia arriba puncionamos la piel con un suave y rápido movimiento. La aguja se introduce con un ángulo de 10 a 20 grados. Cuando la aguja llega al lumen de la vena (después de 1cm aprox.) de repente la resistencia que sentimos disminuye. Si la punción fue adecuada, el segmento de la jeringa inmediato posterior a la aguja se llena de sangre y podemos proceder a extraer la sangre.

Pedimos al paciente de abrir el puño y llenamos todos los tubos necesarios. Los tubos llenados y quitados del sistema de extracción necesitan ser movidos unas cuántas veces (para distribuir los aditivos uniformemente) pero suavemente (para evitar que se produzca hemólisis).
Cuidado al quitar un tubo y poner el otro, a que no movamos la aguja en la vena, ni la empujemos ni tiremos en ella.

Cuando hemos llenado y quitado el último tubo, soltamos el torniquete y colocamos una gaza o algodón sobre el sitio de la punción. Retiramos con cuidado la aguja. Cuando ésta haya salido del brazo del paciente ejercemos presión en la gaza para impedir que salga la sangre. Desechamos la aguja o el juego mariposa en los contenedores designados.
El paciente puede seguir presionando durante unos minutos, o fijamos el algodón con esparadrapo.

Finalmente necesitamos asegurarnos de que las muestras obtenidas lleven la etiqueta o el nombre del paciente para garantizar la correcta identificación de cada una de ellas.

Posibles complicaciones

Por parte del paciente:

Se mueve (especialmente en niños)
Sangrado excesivo en el punto de punción (por ejemplo pacientes que toman anticoagulantes)
Desarrollo de una infección
Vena se rompe o se desplaza
Desmayo o sensación de mareo

Por parte del que punciona:

Cambio en la posición de la aguja (sale de la vena)
Atravesar la vena
El lumen de la aguja se pega a la pared de la vena (solución: girar ligeramente la aguja)
Colapso de la vena
Punciones múltiples para localizar una vena
Acceder a una arteria

El resultado de estas complicaciones es el desarrollo de un hematoma y dolor. Si nos ocurre esto, generalmente tenemos que sacar la aguja del brazo del paciente y empezar de nuevo en otro sitio (es decir, en el otro brazo). La frecuencia de estas complicaciones disminuye con el tiempo, al aumentarse nuestra práctica y experiencia.

SANGRE ARTERIAL

Obtendremos una muestra para determinar los gases sanguíneos, conocer el ph de sangre arterial y valorar el estado de oxigenación y ventilación.

PROCEDIMIENTO

Empezaremos preparando el material necesario e introduciéndole en la batea. Nos lavaremos las manos y nos colocaremos los guantes. Identificaremos al paciente y le informaremos a él y a su familia de la extracción.
Le pediremos al paciente que mantenga la postura adecuada, de ello dependerá la zona de extracción que puede ser:

Arteria radial: brazo extendido con la muñeca hiperextendida, apoyado en superfici dura.

Arteria braquial: brazo hiperextendido apoyado en superficie dura.

Arteria femoral: en decúbito supino.

Cuando hayamos elegido la zona de punción la limpiaremos con antiséptico, realizando movimientos circulares del centro a la periferia y dejaremos secar. A continuación introduciremos la aguja justo un poco más arriba de nuestra elección, con el bisel hacia arriba y formando un ángulo de 45º, cuando la sangre refluya por el cono de la aguja no introduciremos más y esperaremos que se llene sola, eso significará que la extracción se ha realizado con exito. Si se para el llenado puede significar que hemos atravesado la arteria o que hemos topado con su pared, por lo que la retiraremos un poco hasta que vuelva a avanzar la sangre. Para terminar retiraremos la aguja y presionaremos con una gasa el punto de punción al menos 10 segundos, después colocaremos una gasa limpia que sujetaremos con el esparadrapo manteniendo la presión para evitar el sangrado. Desecharemos la aguja en el contenedor, pondremos el tapón en la jeringa y la moveremos un poco para evitar que se coagule. Enviaremos la muestra al laboratorio y registraremos el procedimiento en las incidencias de enfermería así, como sus complicaciones si las hubiera.
Si al paciente le retiramos el oxígeno para la obtención de la muestra, tras realizarla, le volveremos a colocar la oxigenoterapia.

CONSIDERACIONES

La sangre arterial es roja, brillante y espumosa, diferenciándose de la venosa que es oscura y mate, ésto nos ayudará a determinar que la muestra de sangre es correcta.

La sangre debe ascender a la jeringa por la fuerza del pulso arterial, observaremos como asciende mediante pequeñas oscilacione

Antes de empezar, si el paciente está en tratamiento con oxigenoterapia, valoraremos si se le suspende 20 minutos antes de la extracción, para ello lo consultaremos con el médico.

La arteria radial será la primera elección que tomemos, pues es la más efectiva para la técnica, ya que es el sitio más seguro, con mayor circulación palpable y la más superficial. Si no logramos palpar el pulso radial, probaremos con la braquial, la arteria femoral se recomienda que la puncionen personal entrenado.